El Superintendente de Salud y Riesgos Laborales, Pedro Luis Castellanos, ofrece sus consideraciones sobre los avances que ha experimentado el sistema sanitario nacional, en una entrevista exclusiva para SNS Digital, donde destacó las importantes inversiones realizadas en el sector que han permitido elevar la calidad de los servicios ofrecidos.
SNS Digital: ¿Cómo valora el sistema sanitario nacional, especialmente la provisión de servicios públicos de salud?
Pedro Luis Castellanos: En los últimos diez años el sistema de salud dominicano ha dado un salto muy grande en términos de capacidad resolutiva; en términos de números de servicios ofertados, tanto públicos como privados, y en términos del desarrollo del Seguro Familiar de Salud.
Hoy día el gasto del Servicio Nacional de Salud, que es la Red Pública, como los pagos que hace el Seguro Familiar de Salud son casi la misma cantidad. El presupuesto nacional en salud es casi el doble de lo que era cuando no existía el Seguro Familiar de Salud. Esto ha permitido inversiones muy importantes, tanto públicas como privadas que han elevado el nivel de la calidad de lo que se oferta.
Nuestros hospitales de hoy, que ya han completado el proceso de remodelación, realmente son una modalidad diferente a lo que teníamos y en las clínicas privadas, el nivel de inversión que ha ocurrido en los últimos años, como consecuencia de tener garantizado un mercado por el Seguro Familiar de Salud y el Seguro de Riesgos Laborales, ha permitido que el país se coloque en un nivel muy alto de oferta de servicios que ya compite a nivel internacional, con países que durante un tiempo mayor de desarrollo han llegado a ese nivel.
SNS Digital: ¿Cuáles son los principales retos que tiene la prestación de servicios públicos de salud?
Pedro Luis Castellanos: Seguir fortaleciendo en el sistema público la Atención Primaria de Salud e introducirlo como la cobertura garantizada en el Seguro Familiar de Salud, de tal manera que todos los afiliados, que ya son casi ocho millones de personas, puedan tener garantizada la cobertura, sea en servicios privados o en servicios públicos, de un Primer Nivel de Atención con capacidad resolutiva y un enfoque más de prevención y promoción de la salud, coberturas programadas, protocolizadas, continuadas, sin topes y sin barreras de accesos.
Un tema clave en nuestro sistema de salud en general es el alto gasto familiar, bajar ese gasto tiene mucho que ver con desarrollar la Atención Primaria de Salud, tanto en el sistema de salud como en la seguridad social que paga por esos servicios.
SNS Digital: ¿Qué importancia considera tiene la regulación en un sistema sanitario como el de República Dominicana?
Pedro Luis Castellanos: En una economía de mercado donde participan actores, tanto públicos como privados la regulación es esencial, un mercado sin regulación se devora a sí mismo, porque simplemente tienden a desarrollarse tendencias oligopólicas y monopólicas que terminan por matar la idea básica de un mercado.
Si como país, escogimos tener una economía de mercado, tenemos que escoger también fortalecer las acciones regulatorias del Estado y esa es una tarea permanente. Fortalecer la capacidad regulatoria del Estado no necesariamente tiene que ver solo con la capacidad de penalizar, sino también con la capacidad de ordenar el mercado desde la perspectiva de los derechos de la ciudadanía.
Las políticas de salud y seguridad social son derechos ciudadanos y como tales, las intervenciones en salud son bienes públicos y aun cuando estos bienes sean servidos por actores públicos y privados, estos actores tienen que ser regulados para que se garanticen siempre los derechos de la ciudadanía.
SNS Digital: ¿Cuáles considera son los principales escollos que enfrenta la Atención Primaria para su implementación y si ve alguna salida a corto o mediano plazo?
Pedro Luis Castellanos: Vencer las tradiciones. A estas alturas, debemos ser de los muy pocos países en el mundo cuyo sistema sanitario y de seguridad social no garantiza a los ciudadanos cobertura adecuada de Atención Primaria. Debe haber muy pocos en el mundo ya.
Nosotros hemos sido en cierto modo prisioneros de las tradiciones, estas, ligadas a la forma del siglo XIX de atender salud, que es más artesanal, más individual, menos de equipo, más sujeta a la espontaneidad y la decisión de cada profesional, menos basada en protocolos científicamente sustentados.
Son tradiciones que tenemos poco a poco que superarlas y las vamos a superar, soy optimista, pienso que no va a pasar mucho tiempo, de hecho en el sistema público se han ido desarrollando establecimientos de Primer Nivel, ahí el desafío es la necesidad de fortalecer la capacidad resolutiva de estos establecimientos.
A nivel privado, tenemos todavía el desafío de que se desarrollen y para que eso suceda necesitamos que el Seguro Familiar de Salud, tanto en el subsidiado como el contributivo, garanticen a los afiliados ese tipo de coberturas.
SNS Digital: De cara a la aplicación de la Atención Primaria de Salud, ¿cómo valora la prestación de servicios de salud en cuanto a organización de la Red por niveles de atención, capacidad de respuesta en materia de infraestructura, equipos, aplicación de guías y protocolos?
Pedro Luis Castellanos: Desarrollar un enfoque estratégico de Atención Primaria tiene tres objetivos básicos: uno, mejores resultados en salud, porque se fortalece la prevención y la atención continuada; dos, reducir el gasto de las familias y tres, garantizar la sostenibilidad del sistema a mediano y largo plazo, sea público o privado.
Para conseguir esto, necesitamos que ese enfoque de Atención Primaria no se limite solo al Primer Nivel de Atención, sino que el conjunto de servicios ofertados, públicos y privados, se organice por niveles de complejidad y que existan mecanismos de referencia y contrareferencia entre ellos, de manera que las personas sean adecuadamente estudiadas y orientadas en función de sus necesidades, al nivel que le corresponda la prestación de los servicios.
Cuando uno habla del tema fuera del país, suena raro porque hace cuarenta años se está hablando a nivel mundial y la verdad es que ya hay muy pocos países en el mundo que no hayan avanzado en ese sentido.
¿Cuál considera debe ser el mecanismo de financiamiento de la Red Pública, vía presupuesto o seguridad social y por qué?
Pedro Luis Castellanos: Los dos, porque hay cosas que no pueden ser financiadas por la vía de aseguramiento, que tiende a concentrarse en la atención a personas pero hay intervenciones que difícilmente puedan ser financiadas por la vía de aseguramiento, intervenciones que son colectivas, decisiones que corresponden a políticas más de promoción, vida de mejor calidad, que son fundamentales para la salud y difícilmente puedan ser financiadas por la vía de seguros.
Sin embargo, la prestación de servicios a nivel individual, la atención de enfermos puede perfectamente avanzar hacia un sistema de financiamiento por seguros, pero eso tiene como condición que fortalezcamos la capacidad regulatoria del Estado, de manera que los seguros públicos y privados realmente se orienten lo más posible a favorecer ese desarrollo de la atención con calidad a las personas en servicios públicos y en servicios privados.
Los aseguradores públicos están obligados a tener prestadores públicos y privados, pero los aseguradores privados también están obligados, de acuerdo al marco legal, a contratar los prestadores de servicios públicos y los de servicios privados.
SNS Digital: ¿Cuáles son los principales avances y desafíos del Seguro Familiar de Salud?
Pedro Luis Castellanos: El Seguro Familiar de Salud ha sido, sin lugar a dudas, una buena base para el país, es una de las políticas públicas sociales de mayor impacto en los últimos quince años, basta ver cuánto se ha podido ampliar el acceso de la población, sobretodo a procedimientos de mayor complejidad y mayor costo, pero también a los procedimientos más rutinarios. Ha contribuido a reducir las desigualdades en término de acceso a servicios de salud en el país.
Este momento es una buena oportunidad para introducir cambios e innovaciones en el Seguro Familiar de Salud, antes de que se produzca una crisis, porque hay muchas cosas que cambiaron en el país y que siguen cambiado aceleradamente.
La estructura por edad de nuestra población está cambiando aceleradamente, cada vez tenemos una población con un promedio de edad un poco más alta, eso se asocia con el hecho de que el perfil de necesidades de problemas de salud va cambiando. La población nuestra ahora también es predominantemente urbana, eso implica problemas de salud que antes no eran tan relevantes, por ejemplo, los accidentes y los lesionados por violencia ahora son muy importantes para el sistema de salud.
Por otro lado, la tecnología médica ha cambiado, teníamos un sistema de salud de muy bajo desarrollo tanto a nivel público como privado, hoy tenemos un servicio muy desarrollado y de alta complejidad, capacidad comparable a los otros países de la región, entonces tenemos que cambiar también nuestra forma de cobertura y de financiamiento por la vía del aseguramiento.
Debemos avanzar a garantizar la cobertura de Atención Primaria, tenemos que repensar cómo cubrimos el alto costo, porque esto ya dejó de ser una cosa excepcional para pasar a ser cada vez más una necesidad (el cáncer, insuficiencia renal, insuficiencia coronaria, corazón, problemas cerebro vasculares y problemas respiratorios crónicos que hoy son el pan de cada día en nuestros ciudadanos).
Esos cambios que se están dando en el país tienen que traducirse también en innovaciones en el Seguro Familiar de Salud. Nosotros desarrollamos un seguro que básicamente contrata y paga por servicios prestados, hoy en día se considera en el mundo que esa es la peor forma de contratar y pagar, porque no da buenos resultados a la población y estimula las malas prácticas dentro del sistema, pero hay muchas otras formas de contratación y pago que se han desarrollado en el mundo y que podemos trabajar y evaluar para aprender de esas experiencias.
El tema es que esos cambios se puedan dar. Para que se iniciara el sistema de seguridad social, fue necesario construir consensos muy amplios, para que se reforme, también es necesario y ahora más que nunca, porque hay nuevos actores que juegan un rol muy importante en el sector.
Pero nosotros creemos que es posible, incluso pensamos que el marco electoral es una maravillosa oportunidad para que estos temas sean puestos en discusión y entendemos que es perfectamente posible que entre todas las tendencias y corrientes que aspiran a ser favorecidas por la ciudadanía, logremos trabajar juntos alrededor de una propuesta que pueda ser consensuada para mejorar sustancialmente el Seguro Familiar de Salud que tenemos.
SNS Digital ¿Cómo considera que se podría disminuir el gasto de bolsillo a través del Seguro Familiar de Salud?
Pedro Luis Castellanos: Con la Atención Primaria de Salud y mejor gestión del alto costo y los medicamentos. Pero si me dices uno, Atención Primaria de Salud.
SNS Digital: Si mañana tiene que despedirse de la Superintendencia de Salud, ¿cuál diría que es el principal logro de su gestión y el principal desafío que ha enfrentado?
Pedro Luis Castellanos: Nuestro principal logro ha sido entregar a los actores del sistema, suficiente información trabajada científicamente para mostrar opciones rumbo a oportunidades de mejora y creo que la propuesta de Atención Primaria es una de esas, pero hay otras que hemos presentado sobre el gasto familiar de bolsillo, estamos trabajando en una propuesta de cómo cubrir el alto costo a afiliados al sistema de seguridad social y estamos trabajando en otras direcciones.
El otro gran logro de la Superintendencia es rescatar la prioridad de los afiliados. El personal que tenemos en la Superintendencia que es de muy alta calidad, tiene como prioridad y responsabilidad mirar los derechos de los afiliados, claro en el contexto del sistema que tenemos desde la perspectiva de los derechos de los afiliados.
